Прием омс в частных клиниках. Условно бесплатно

Включение частной клиники в систему ОМС является добровольным. Несмотря на многие противоречия и сложности, которые в значительной мере мешают этой практике стать распространенной, многие учреждения готовы работать по соответствующей схеме и видят для себя возможность развития именно в этом направлении. Каким требованиям соответствуют клиники, работающие по ОМС, разбираемся в статье.

Как частной клинике войти в систему ОМС

Разберемся, как частной клинике войти в систему ОМС. Для этого нужно подать заявление в комитет по здравоохранению своего региона с просьбой включить ее в список медицинских учреждений, работающих в системе государственных гарантий. При этом указываются те направления, по которым клиника предполагает работать. Заявления подаются заранее на предстоящий год. Это заявление рассматривается, и при положительном решении учреждение включается в список медицинских организаций.

Территориальный фонд ОМС распределяет плановые задания на предстоящий год по заявленным направлениям работы по всем учреждениям, включая частные клиники. Реестр медицинских учреждений и плановые задания публикуются на сайте территориального фонда ОМС.

Какие услуги можно оказывать

Для частных клиник, работающих по ОМС, все медицинские услуги в зависимости от принципов их оплаты распределяются по приложениям генерального тарифного соглашения. В этих приложениях имеются расценки на амбулаторные приемы различных специалистов, отдельные виды исследований, лечение пациента в стационаре по так называемому законченному случаю, то есть по отдельным конкретным заболеваниям, по амбулаторной и стационарной реабилитации, по стоматологическому лечению и так далее.

Для вас мы подготовили список всех услуг, которые клиника может оказывать в рамках ОМС

Тарификация услуг ОМС в платных клиниках

Тарифы на все медицинские услуги в системе ОМС одинаковые для платных клиник и государственных учреждений. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, на приобретение препаратов, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, иных материальных запасов.

Прикрепление к частной клинике

Частное медицинское учреждение может работать по отдельным направлениям диагностики, в этом случае оплачиваются отдельные диагностические услуги, или иметь прикрепленный контингент населения. Так работают кабинеты врачей общей практики. Наиболее актуален этот вид услуг в районах новостроек, где не хватает государственных поликлиник. В этом случае финансирование учреждения, проводящего прием пациентов по полису ОМС, идет по подушевому принципу.

https://www.pexels.com

Изменения направлений работы может происходить не чаще одного раза в год по разрешению комитета по здравоохранению после опубликования плановых заданий от территориального фонда ОМС.

Если платная клиника работает по ОМС с прикрепленным контингентом населения, то гражданин в соответствии с законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", может выбрать это учреждение для медицинского обслуживания. Делается это на общих основаниях по заявлению гражданина на имя руководителя учреждения.

Важно
Если пациент был записан на бесплатный прием по полису ОМС, врач платной клиники не имеет права замещать консультацию или обследование платной услугой. Коммерческая услуга возможна только в то случае, если после осмотра врач письменно сообщил пациенту о необходимости дополнительной услуги. В противном случае за навязывание платных услуг клинике грозит штраф до 30 000 рублей.

Но нужно иметь в виду, что для прикрепления необходимо не только желание человека, но и согласие медицинского учреждения. Если частная клиника работает только по отдельным видам обследования, то для приема по полису ОМС в частных клиниках у пациента должно быть направление из его поликлиники, оформленное по принятой форме. В ней пациент указывает перечень данных:

диагноз
цели исследования
фио направившего врача и медицинское учреждение, в которое пациент направлен для исследования.

Разбираемся, как сформировать систему персонального управления здоровьем пациента

Просто по желанию пациента без направления выполнить прием и обследование по полису ОМС частная клиника не может. За этим регулярно следит контрольное управление ТФОМС, и такие услуги оплачены не будут. На ряд медицинских исследований существует так называемая маршрутизация, то есть из конкретных поликлиник пациента для определенного вида исследований могут направить только в данное медицинское учреждение (не важно, частное или государственное).

Предельные сроки ожидания оказания услуги (консультация специалиста или обследование) определены законом о территориальной программе государственных гарантий, например, в Санкт-Петербурге он составляют 2 недели, на высокотехнологичное обследование – один месяц. Эти сроки не различаются для частных и государственных медицинских учреждений.

Где размещать информацию

Коммерческая клиника, оказывающая услуги по полису ОМС, обязана разместить эту информацию на сайте и специальном стенде в холле для пациентов клиники. Если этих данных нет в свободном доступе, пациент вправе пожаловаться:

Росздравнадзор
по горячей линии Комитета по здравоохранению
напрямую в страховую организацию, где он получал полис ОМС.

Список частных клиник работающих по ОМС, гражданин может узнать на сайте территориального фонда ОМС. Если ваш клиника есть в списке – пациент о ней может узнать.

Как платной клинике выйти из системы ОМС

Если платная клиника решит выйти из системы ОМС, она подает заявление в комитет по здравоохранению, но при этом необходимо выполнить взятые на себя финансовые обязательства на текущий год. Соответственно, пациенты, которые начали обследование или лечение по законченному случаю, должны завершить это лечение.

Если платная клиника по ОМС работала по прикреплению, то работа может быть закончена к концу календарного года, вся необходимая отчетная документация должна быть сдана, медицинская документация остается на хранение в медицинском учреждении бессрочно, копия должна быть выдана по требованию пациента ему на руки.

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) позволяет лечиться бесплатно в частной клинике благодаря тому, что каждый пациент имеет право сам выбирать себе медицинское учреждение.

В нашей стране у каждого гражданина есть право выбирать себе медицинское учреждение – государственное или частное.

Фонд обязательного медицинского страхования сообщает, что на сегодняшний день в программе ОМС работают более 2,7 тысячи клиник. А это означает, что любой гражданин России может прийти и получить медицинскую помощь, ничего за это не заплатив.

Как стать пациентом частной клиники по полису ОМС?

Каждый желающий гражданин имеет право на прикрепление к любой больнице, которая является участником программы, то есть оказывает услуги по полису ОМС. Для этого нужно подать заявление в новое медицинское учреждение, после чего вас от районной поликлиники открепят.

Важно, принимая такое решение, понимать, что вы теряете возможность вызвать на дом доктора.

Если вас в обслуживании частной клиники что-то не устроит, то вы открепиться обратно сможете только спустя один календарный год.

Важным вопросом является то, как по полису ОМС можно лечиться в частной клинике на стационаре. Так вот, в любом регионе каждый стационар учреждения, которое предоставляет медицинские услуги по программе, берет на себя обязательства по госпитализации пациента, которому необходимо стационарное лечение. Даже если у вас нет направления, это правило работает. Но только до клиники добираться придется своим ходом, захватив полис ОМС. Помните, скорая за вами не приедет.

Также важно знать: для вашего же блага позвоните в клинику еще до прибытия, объясните, что у вас нет направления, попросите оставить вам талон. С собой, помимо полиса, возьмите врачебное заключение, которое подтверждает, что у вас имеется хроническое заболевание. Вы должны быть госпитализированы, если на то есть необходимость.

Все расходы по стационару берет на себя страховая компания по тем тарифам, которые действуют в регионе.

Важный момент вопроса – это экстренная помощь. Если пациент страдает от острой боли, то он может прийти в любое частное мед. учреждение, которое работает по ОМС.

Важно отметить, что половина клиник не говорит открыто о своем участии в программе, и из-за этого нередки отказы предоставлять бесплатную помощь. Но! Каждая клиника обязана иметь информационный стенд, и если в нем указано о работе клиники в программе, то вы вправе требовать бесплатную помощь.

Любое медицинское учреждение может примкнуть к программе, независимо от права собственности, и делается это путем обращения в территориальный отдел здравоохранения. Уже сейчас отмечаются положительные результаты этой программы. На круглом столе в Совете Федерации было заявлено, что количество частных клиник, которые стали участниками программы, выросло в четыре раза.

Согласно действующему законодательству, пациенты имеют право на равный доступ и получение медпомощи за счет средств ОМС. Хотя обычно, говоря об обслуживании по ОМС, имеются в виду госклиники, получить дорогостоящие процедуры по ОМС возможно и в частных клиниках. Включение частных клиник в систему ОМС стало реально благодаря изменениям в ФЗ о медстраховании в 2010 году - они получили возможность получать возмещение расходов на обслуживание пациентов из фонда.

Какие услуги доступны в частных клиниках, работающих в системе ОМС

Задача частных клиник, осуществляющих прием по системе ОМС, - помощь госбюджетному здравоохранению. Благодаря работе частных клиник решается проблема наличия узких специалистов либо пациентам предоставляется возможность прохождения технологически сложных процедуры, которое государственные клиники не всегда способны обеспечить. Направление на получение такой помощи выписывает участковый врач (терапевт) территориальной поликлиники. Для получения бесплатной услуги в частной клинике (оплачиваемой за счет средств фонда ОМС) пациентам нужно предъявить направление от своего терапевта и страховой полис.

Для того, чтобы клиника смогла получить допуски к работе по ОМС, нужно отправлять в региональный фонд заявку-уведомление, необходимое для занесения ее в реестр.

ВАЖНО!
Отправить заявку нужно до 1 сентября, предшествующего началу года ведения будущих работ в сфере ОМС. При этом регфонд не может отказывать медучреждениям и не включать их в реестр медучреждений.

После того как частная клиника войдет в список коммерческих медорганизаций, сотрудничающих с системой ОМС, она может предоставлять медуслуги всем гражданам, заключившим договоры ОМС в том объеме, который определен территориальной программой ОМС.

ВАЖНО!
Если ваша частная клиника сотрудничает с системой ОМС, она обязана информировать пациентов о полном перечне видов медпомощи, оказываемой на бесплатной основе. Этот перечень должен находиться в максимальной доступности – быть на видном месте у регистратуры клиники, находиться на на видном месте на сайте клиники. При нарушении этого принципа на клинику могут пожаловаться в Росздравнадзор, поскольку отсутствие такой информации в доступности - административное правонарушение.

Какие проверки ждут клиники, работающие с ОМС

Если частные клиники собираются сотрудничать с ОМС, то они должны быть готовы к достаточно строгому контролю качества оказываемых этими клиниками медицинских услуг. Контролируются следующие моменты:

проверяются реестры для оплаты оказанных клиникой услуг;
проводится экономическая и медэкспертиза;
проверяется качество оказываемой клиникой медпомощи среди пациентов, обратившихся за помощью. Проверяться может до 8% пациентов от всего числа получивших помощь.

При обнаружении у клиники нарушений законов возможны штрафные санкции.

О финансировании частных клиник, работающих по ОМС

Частные клиники, работающие по ОМС , получают из федерального фонда медицинской страховой компании средства на покрытие госзаказа ОМС (числа тех больных, которые получили медпомощь по программе). Страховая компания в рамках установленных программой тарифов из фондов ОМС возмещает:

оплату труда медсотрудников клиники;
затраченные клиникой лекарственные препараты и материалы, в том числе перевязочные и расходные материалы;
затраты на коммунальные платежи клиники;
средства, затраченные на медоборудование.

Какие документы должен предоставлять в частную клинику пациент для оказания ему медицинской помощи в рамках ОМС

Екатерина Тюлькина, директор медицинской службы клиники ОАО «Медицина» , д.м.н.

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

Возможность частных клиник участвовать в программе предоставления госгарантий в РФ, в частности, в программах в рамках ОМС, появилась с выхода ФЗ No 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медстраховании в РФ». Порядок подачи медорганизацией, в том числе частной, заявки или уведомления на участие в программе подробно представлен на сайтах территориальных фондов ОМС (ФОМС). В частности, для частых клиник, расположенных в Москве - на сайте Московского городского ФОМС.

Частная медорганизация, как и государственная, вправе сама выбрать услуги из перечня видов медпомощи, в которых она хочет участвовать.

Наша клиника уже не первый год участвует в программе сотрудничества с ОМС. Хотя здесь правильнее было бы говорить не о дорогостоящих услугах, а об оказании высокотехнологичной медпомощи.

Например, сейчас мы в рамках ОМС оказываем высокотехнологичную медпомощь по следующим направлениям:

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ). Такие исследования выполняются семь дней в неделю, практически в двухсменном режиме, с 9.00 до 20.00. Результаты будут выданы пациентам, проходившим исследование, на руки в течение двух часов после его проведения;
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) – процедура ядерной медицины, позволяющая диагностировать функциональное состояние различных органов и их патологию путем получения трехмерных изображений, исследования в клинике проводятся 7 дней в неделю;
Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) – для пациентов с определенными показаниями. Программы очень интересны, выполняют их специально подготовленные кардиологи;
Программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Хирургическая помощь оказывается по следующим направлениям:

заболевания мочевого пузыря - трансуретральная резекция мочевого пузыря при опухолях мочевого пузыря;
резекция почки – нефрэктомия при новообразованиях почки;
оперативное лечение осложненной катаракты;
оперативное лечение меланомы. В клинике работают уникальные специалисты, прошедшие специализацию по данным видам оперативного лечения в зарубежных клиниках, в частности в Израиле;
оперативное лечение щитовидной железы – резекция щитовидной железы при опухолях щитовидной железы;
лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение и пластика;
радиочастотная абляция варикозно-расширенных вен.

Операции проводятся в многопрофильном стационаре клиники, располагающем 4-мя smart-операционными, блоком интенсивной терапии и платным отделением. Это такие фаст-треки – быстрое дообследование (если необходимо), оперативное лечение и выписка пациента. В послеоперационном периоде мы предлагаем пациентам возможности реабилитации, восстановления, но уже по индивидуальным программам.

Все вышеперечисленные программы медицинской помощи распространяются на всех жителей Российской Федерации, т.е., может быть направление из любого региона России.

Еще один вид высокотехнологичной помощи, которую мы оказываем пациентам, – это лучевая терапия. Пока она оказывается только московским онкологическим больным и включается Московским правительством в программу оказываемой высокотехнологичной медпомощи, предлагаемой сверх базовой программы по списку услуг ОМС.

Порядок направления на получение медпомощи в рамках ОМС в частной клинике определен документами Минздрава РФ и Департамента здравоохранения г. Москва.

Например, москвичам, для того, чтобы пройти исследование ПЭТ/КТ, потребуется иметь на руках следующий список оригиналов документов:

документ, удостоверяющий личность пациента;
действующий полис ОМС, оформленный на пациента;
СНИЛС.

Кроме документов, направленному на прохождение этой процедуры пациенту нужно иметь при себе такие оригиналы результатов своих анализов:

направление на ПЭТ/КТ с ФДГ по форме Приказа No 477 от 13.07.2018 и перечня нозологий, указанных в приложении к приказу No 477 от 13.07.2018г.;
результат анализа крови на эндогенный креатинин (срок проведения анализа должен быть не позднее 21 суток на момент исследования);
кроме оригиналов, пациенту потребуется следующий перечень копий результатов анализов и выписок, которые помогут создать и оценить полную картину заболевания пациента и полученного им лечения:

выписки с места последнего лечения в стационаре (если пациент находился на стационарном лечении);
данные анализов исследований гистологии (в том случае, если они имеются);
данные КТ и МРТ исследований, проводившихся пациентом ранее;
данные ПЭТ/КТ исследований, сделанных ранее. Нужно также предоставить диск с исследованием (в том случае, если он имеется).

А чтобы принять участие в программе ЭКО, нужно:

направление лечащего акушера (гинеколога) по форме No 57;
паспорт, СНИЛС, полис ОМС (оригиналы и копии этих документов);
выписка из медкарты пациента, оформленная акушером (гинекологом), работающим по его месту жительства. Затем понадобится выписка из меддокументации, которая должна быть оформлена лечащим врачом. В ней должны содержаться: сведения о диагнозе заболевания, данные о состоянии здоровья пациента, информация об использованных методах диагностики и лечения. В ней также должны быть рекомендации о том, необходимо и возможно ли в данном случае проведение процедуры ЭКО.

Владельцы полиса ОМС могут рассчитывать на бесплатное оказание услуг в государственных клиниках стоматологии. Оформить полис обязательного медицинского страхования может любой гражданин России вне зависимости от его возраста и типа трудоустройства.

Что такое бесплатное лечение по ОМС

Бесплатных стоматологов не бывает, их работа стоит денег. Стоматологические манипуляции оплачивает либо сам пациент, либо страховая компания. Если человек лечится по страховке, все оказываемые ему медицинские услуги финансируются из регионального фонда ОМС.

В каких поликлиниках ведется прием пациентов по программе ОМС

Бесплатное лечение зубов по обычному полису ОМС доступно в государственных поликлиниках и больничных отделениях челюстно-лицевой хирургии. Чтобы найти медучреждение, в котором можно вылечить зубы бесплатно, достаточно отыскать ближайшую бюджетную поликлинику.

Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.

То есть прописка в другом регионе никак не влияет на возможность удалять и лечить зубы бесплатно, но без медицинского полиса даже при наличии постоянной регистрации в бесплатном лечении будет отказано. Исключение составляет неотложная стоматологическая помощь при появлении флюса и симптомов, угрожающих жизни человека. В таких экстренных ситуациях даже пациента без полиса обязательного медицинского страхования отправят в стационар для проведения срочной операции.

Порядок прикрепления к государственной поликлинике и перечень необходимых документов

Чтобы начать лечение зубов в определенной стоматологической поликлинике, к ней надо прикрепиться. Для этого следует предоставить в регистратуру документы по списку:

медицинский полис с отметкой регионального подразделения страховой компании;
паспорт или свидетельство о рождении (если прикрепляется ребенок);
СНИЛС;
заявление.

Если кабинет дантиста находится в здании обычной поликлиники, к нему не требуется дополнительно прикрепляться. Если же стоматологическая клиника представляет собой отдельное учреждение, то прикрепление к ней необходимо.

Сразу же после постановки на учет в клинике пациент приобретет право на лечение или удаление зубов в рамках экстренной помощи без предварительной записи. Дальнейшие приемы будут проходить по записи, она нужна для грамотной оптимизации рабочего времени стоматолога.

Записаться к стоматологу по полису ОМС можно тремя способами:

по телефону;
через интернет;
с помощью специального автомата электронной записи в фойе поликлиники (имеются в клиниках Москвы и других крупных городов).

При формировании талона нужно будет указать, какая услуга требуется пациенту – удаление или лечение зубов.

Бесплатное лечение в частной стоматологической клинике

В программе ОМС участвуют преимущественно бюджетные медицинские учреждения, частные клиники редко оказывают подобные услуги. Список коммерческих поликлиник, в которых можно получить квалифицированную бесплатную стоматологическую помощь по полису ОМС, можно найти на сайте страховой организации. Затем необходимо:

Позвонить в указанные клиники, чтобы узнать актуальность информации и перечень услуг, которые действительно оказываются бесплатно.
Прийти в государственную стоматологическую поликлинику, к которой прикреплен полис, и попросить в ее регистратуре направление в частную клинику, в которой пациент собирается лечить зубы.
Обратиться в коммерческое учреждение, записаться на осмотр и пройти лечение.

При бесплатном лечении в частных стоматологических клиниках часть услуг все равно придется оплатить, поэтому лучше заранее уточнить, какие услуги по лечению зубов по ОМС входят в льготный пакет конкретной коммерческой клиники, чтобы избежать предъявления счета всего после одного-двух профилактических осмотров.

Перечень бесплатных стоматологических услуг по полису ОМС в 2020 году

Чтобы узнать, какие услуги из области стоматологии входят в полис ОМС, необходимо прочитать памятку страховой организации или найти эту же информацию на сайте компании. По стандарту, перечень стоматологических услуг по ОМС для взрослых и детей включает:

первичный прием (в поликлинике или на дому, если речь идет о лежачих больных): осмотр, консультация, обучение правильной чистке зубов;
лечение гингивита, кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса;
удаление зубов: молочных, постоянных или зубов мудрости;
устранение зубного камня;
удаление инородных тел из зубных каналов;
вправление челюсти (вывихов и подвывихов);
локальные операции на мягких тканях;
физиотерапевтическое лечение;
рентгенография;
детские стоматологические услуги, вошедшие в обязательное медицинское страхование: ортодонтия со съемными изделиями, реминерализация и серебрение зубов.

Целесообразность проведения той или иной процедуры определяют лечащие врачи, иногда требуется консультация смежных специалистов или проведение дополнительных платных процедур. В любом регионе РФ бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС оказываются только по медицинским показаниям.

Расходные материалы и лекарственные средства по ОМС

В рамках лечения по полису обязательного медицинского страхования применяются следующие материалы и медикаменты:

пломбировочные цементы: силикатные, фосфат-цементы, стеклоиномерные;
полировочные пасты;
мышьяк;
щетки для чистки;
расходные материалы: перевязочные, шовные, боры, бинты, вата, рентгеновская пленка;
отечественные анестетики и антисептики: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Доктор может предложить пациенту иные препараты для анестезии, современную пломбировочную пасту, которая «пломбирует» практически моментально, и другие более качественные материалы за дополнительную плату, но пациент имеет право от них отказаться. В этом случае для его лечения будут использованы материалы и лекарства, предусмотренные государственными гарантиями по ОМС. Пациент имеет право знать, какие именно медикаменты ему будут вводить, вне зависимости от платности или бесплатности лечения.

На пломбу, установленную в государственной поликлинике, дается 1 год гарантии.

Протезирование

Протезирование не входит в программу государственного медицинского страхования, такие услуги предоставляются за деньги. Но существует ряд льготных категорий граждан, которые могут установить зубные протезы бесплатно. К ним относятся:

ветераны ВОВ;
участники боевых действий (Афганистан, Чечня);
ликвидаторы ЧАЭС.

Установка световых пломб

Фотополимерные световые пломбы по полису ОМС практически не ставятся, что обусловлено их высокой стоимостью и недостаточным финансированием страховых фондов. В государственной клинике можно получить такую пломбу только по медицинским показаниям. Обычно дантисты устанавливают их на передние зубы или в случае пришеечного кариеса.

В частной поликлинике, участвующей в программе ОМС, можно установить световую пломбу, оплатив лишь стоимость материала – само лечение будет бесплатным. Денежные траты в этом случае составят от 500 рублей. При оплате лечения нужно обязательно сохранить платежную документацию, чтобы потом получить налоговый вычет и на эту сумму (актуально для работающих граждан).

Удаление зуба мудрости бесплатно

Зубы мудрости при наличии полиса ОМС удаляют бесплатно, но при проведении этой операции может потребоваться более сильная анестезия, за которую придется заплатить дополнительно. Обычные анестетики могут недостаточно эффективно обезболить проблемный участок.

Стоимость платных стоматологических услуг (пломбирования, лечения, удаления) достаточно велика и не по карману большинству работающих и безработных россиян. Но зубы можно вылечить и бесплатно, оформив полис ОМС. Надо помнить свои права и ориентироваться на законодательные акты, а не на локальные распоряжения главврача какой-либо поликлиники.